■お申し込み内容

■どなたの映像を制作しますか？ ※必須
標準プランの場合、選択肢の（　）内が基本の適用区分となります。
選択してください自分自身（標準プラン）お父さま・お母さま（家族割）ご両親・祖父母（家族割）配偶者・ご夫婦（家族割）上司・先輩（グループ割）先生・顧問・コーチ（グループ割）友人・サークル・チームの仲間（グループ割）その他（内容を確認のうえご案内）

■お申込プラン ※必須
上記の区分を参考に、プランをお選びください。
クラブオフ対象の方は「クラブオフ」を、撮影を行わない場合は「スライドプラン」をお選びください。
プランを選択してくださいB-1 標準プラン｜148,000円（税別）B-2 標準プラン＜家族割＞｜140,000円（税別）B-3 標準プラン＜グループ割＞｜140,000円（税別）B-4 標準プラン＜クラブオフ＞｜128,000円（税別）B-5 スライドプラン｜80,000円（税別）B-6 スライドプラン＜クラブオフ＞｜70,000円（税別）

■制作のきっかけ
選択してください還暦古希・喜寿・米寿など退職・勇退退職・転属・送別結婚記念日卒業・引退終活自分史・人生の記録家族への記録特に節目ではないその他

■完成希望時期
選択してくださいできるだけ早く1〜2か月以内3か月程度3〜6か月程度半年以上先特定の日までに完成希望特に決まっていない

■記念日・上映予定日
還暦祝い、結婚記念日、送別会、上映会など、日程が決まっている場合にご入力ください。

※完成希望日については、できる限りご希望に沿えるよう制作を進めますが、
撮影日程や素材の準備状況、制作状況などにより、ご指定日までの完成を確約するものではありません。

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■お申込者情報

■氏名 ※必須

■よみがな ※必須

■メールアドレス ※必須

■日中ご連絡可能な電話番号

■映像の主役となる方のお名前 ※必須
ご本人がお申し込みの場合は、ご自身のお名前をご入力ください。
ご夫婦の場合は、お二人のお名前をご入力ください。

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■撮影について

■撮影場所のご希望
選択してください浅草スタジオご自宅その他のご指定場所まだ決めていないスライドプランのため撮影なし

※ご自宅・ご指定場所での撮影は、交通費・宿泊費・食費等が別途必要になる場合があります。

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■ご決済方法 ※必須

銀行振込クレジットカード／後払い決済

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■クラブオフ特典プランをご利用の方

クラブオフ特典プランをお申し込みの方のみご入力ください。

クラブ名または福利厚生倶楽部会員情報

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■制作キットのお届け先

【郵送物が確実に届く住所をご入力ください】

■郵便番号 ※必須

■都道府県 ※必須

■市区町村・番地 ※必須

■建物名・部屋番号

■宛名 ※必須
様

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■制作についてのご質問・ご要望
撮影内容、使用したい写真や映像、記念日の予定、制作についてのご希望などがありましたらご記入ください。

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お申し込み内容を確認後、思い出シアターよりご案内いたします。

ご入金確認後、制作キットを発送いたします。

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